<<
>>

Онкологические результаты

Сегодня радикальная простатэктомия является основным методом лечения локализованного рака предстательной железы [119]. Смертность от этого заболевания в течение 15 лет с момента выполнения радикальной простатэктомии составляет 7 - 20%.

При этом выживаемость без

биохимического рецидива заболевания за аналогичный период времени может достигать 75% [73, 233]. Необходимо отметить, что эти данные были получены в результате наблюдения за пациентами, перенесшими РПП в ряде крупных европейских клиник. Однако сегодня в США и странах Западной Европы большинство таких операций выполняется с помощью роботической системы ДаВинчи [170].

Данные мировой литературы, касающиеся онкологических результатов РАРП, крайне скудны. Лишь в нескольких работах представлены данные о 5летней частоте биохимического рецидива [156, 212]. Больше публикуется информации, позволяющей косвенно судить об онкологическом исходе операции, например на основании частоты встречаемости положительного хирургического края (ПХК).

В некоторых работах было показано, что частота ПХК после РАРП достоверно ниже по сравнению с РПП. Это утверждение не правомочно для лапароскопической радикальной простатэктомии [102]. Также противоречивы и данные о количестве лимфатических узлов, удаляемых во время лимфодиссекции, а также об использовании адъювантной терапии после РАРП [56, 101, 125, 126].

Хирургический край

Наличие ПХК является известным фактором риска развития рецидива заболевания [189]. Сторонники роботической хирургии говорят о более качественном онкологическом контроле при выполнении РАРП благодаря улучшенной трехмерной визуализации [60, 208, 217], что особенно важно при выделении верхушки простаты.

Частота позитивного хирургического края колеблется в разных исследованиях от 6,5% до 32%, со средним значением равным 15%.

[11, 28, 238] Следует отметить, что во многих исследованиях не указывается конкретный протокол, согласно которому получают гистологический материал для исследования. Между тем, используемая методика изготовления препаратов является одним из тех факторов, которые влияют на частоту выявления позитивного хирургического края. На долю верхушки простаты приходится около 5% случаев ПХК (1-7%), передней поверхность простаты - 0,6% (0,2 - 2%) случаев, шейки мочевого пузыря - 1,6% случаев (1-2%), заднелатеральной поверхности простаты - 2,6% (2 - 21%). Мультифокальный положительный хирургический край встречался в 2,2% случаев (2-9%). [11, 238]

Несколько исследований посвящены предполагаемым факторам риска ПХК. В одном из наиболее крупных исследований, проведенном Ficcara et al., изучались факторы риска позитивного края в группе из 322 пациентов [104]. Было выявлено, что прогностическим факторами ПХК являлись объем простаты и данные лучевой диагностики, а также стадия опухоли по классификации TNM. Размер опухоли и послеоперационная сумма баллов по системе градации Глисона являются прогностическими факторами мультифокального ПХК. Наличие периневральной инвазии было единственным прогностическим фактором наличия ПХК у пациентов со стадией опухоли рТ2.

Обширное исследование Patel et al. в которое были включены более 8000 пациентов, подтверждает полученные Ficarra et al данные. В рамках этой работы был проведен анализ причин ПХК у 1200 пациентов [104, 185] Авторы исследования обнаружили, что ИМТ, уровень ПСА, стадия по классификации TNM и объем простаты являются независимыми друг от друга факторами риска образования ПХК, тогда как сумма баллов по шкале Глисона таковым не является. У пациентов со стадией опухоли рТ2 факторами риска являются ИМТ, уровень ПСА и объем простаты.

Особую группу составляют пациенты с высоким ИМТ, большим объемом предстательной железы, наличием средней доли, а также пациенты с предшествующими оперативными вмешательствами на органах брюшной полости или ТУР предстательной железы в анамнезе.

[29] Традиционно считается, что у таких пациентов выполнение радикальной простатэктомии сопровождается техническими трудностями и они относятся к так называемым «сложным пациентам». В то же время результаты исследований свидетельствуют, что ни одно из перечисленных выше обстоятельств не влияет на риск ПХК. Более того, у пациентов с большим размером предстательной железой риск ПХК ниже.

Было проведено исследование взаимосвязи личного опыта хирурга и риска ПХК. Zorn et al. в своем исследовании разделили в хронологическом порядке группу из 700 пациентов, перенесших РАРП, на 3 подгруппы: 1-300, 301-500 и 501-700 пациент. Частота встречаемости ПХК во всех 3 группах оставалась практически на одном уровне - 19%, 19% и 16% соответственно. Тем не менее, отмечалось снижение частоты встречаемости ПХК у пациентов со стадией опухоли рТ2 - 15%, 10% и 7% соответственно [240]. Схожий дизайн исследования, в которое вошел 1181 пациент, использовали Samadi et al., но эти авторы не получили изменения частоты ПХК ни в одной из подгрупп [196].

В двух исследованиях оценивалось влияние предшествующего курса обучения робот-ассистированной хирургии [142, 146]. Leroy et al.

установили, что хирурги, проходившие обучение, имеют значительно более низкую частоту встречаемости ПХК по сравнению с теми, кто имел только опыт выполнения РПП (15% vs 34%, р=0,008). Оценка производилась на основании сравнения результатов первых 30 выполненных операциях.

Выбор доступа для выполнения РАРП (чрезбрюшинный или внебрюшинный), не оказывал влияния на частоту выявления ПХК [84]. Также не оказывало существенного влияния техника сохранения шейки мочевого пузыря [108]. В своем исследовании Shikanov et al. не обнаружили различий в частоте ПХК у пациентов, которым было выполнено стандартное и интрафасциальное выделение сосудисто-нервных пучков [205]. Однако те же авторы указывают на различия в локализации ПХК в зависимости от применяемой методики. У пациентов, которым выполнялось

интрафасциальное выделение СНП, чаще выявлялся позитивный край в средней и латеральной частях простаты, в то время как при стандартной методике сохранения СНП позитивный край чаще располагался в области шейки мочевого пузыря.

Tewari предложил свою классификацию риска эктрапростатической инвазии, на основании которой необходимо выбирать методику сохранения СНП [216]. Он утверждает, что пациентам с клинической стадией рака Т1с, первичным баллом по шкале Глисона 3, объемом опухоль менее 5% ткани

биоптата, ПСА менее 10 нг/мл, а также с отсутствием данных за экстрапростатическую инвазию по данным МРТ, следует выполнять выделение латеральной тазовой фасции непосредственно у капсулы простаты. Таких пациентов автор относит к первой категории, и соответственно им более всех показано сохранение сосудисто-нервных пучков. Пациентов, с клинической стадией рака Т2, первичным баллом по шкале Глисона 3, объемом опухоли от 6 до 23% ткани биоптата, ПСА менее 10 нг/мл, а также с отсутствием данных за экстрапростатическую инвазию по данным МРТ, относят к второй категории риска. Таким пациентам следует выполнять выделение латеральной тазовой фасции в слое, где лежат вены простатической капсулы. При этом нужно проводить поверхностное иссечение фасции Денонвилье. Пациентов с первичным баллом по шкале Глисона 4, объемом опухоли от 23% до 49% ткани биоптата, ПСА от 10 до 19 нг/мл, а также с опухолью, располагающейся в области верхушки простаты по данным МРТ, относят к третей категории риска. Выделение выполняется через периферийные участки латеральной тазовой фасции и иссекаются все слои фасции Денонвилье. Наконец пациентам, у которых сумма баллов по шкале Глисона 8 и более, при этом опухоль занимает более 50% ткани биоптатов, или уровень ПСА более 20 нг/мл, или с наличием данных за экстрапростатическую инвазию по данным МРТ, выполнение нервосберегающей операции не показано ввиду высоко риска ПХК. Используя данную классификацию рисков, авторам удалось минимизировать частоту ПХК во всех группах (10% в группе один, 8% в группе два, 7% в группе три и 9% в группе четыре, р = 0,636).

Влияние техники перевязки дорсального венозного комплекса на частоту выявления ПХК оценивалось в трех публикациях. Guru et al. сравнивали методику пересечения дорсального венозного комплекса с последующей перевязкой с техникой предварительного прошивания. Как показали результаты исследования, пересечение дорсального венозного комплекса без предварительной перевязки сопровождалось более низкой частотой ПХК (2% vs 8% соответственно, р = 0,02) [116]. Lei et al. не обнаружили различий в частоте выявления ПХК между «холодным» пересечением с последующим селективным прошиванием ДВК и неселективным прошиванием (12% vs 12%, р =1). Тем ни менее, было отмечено, что селективное прошивание чаще сопровождалось более ранним восстановлением удержания мочи [145]. Wu et al. показали, что использование клипов во время пересечения дорсального венозного комплекса сопровождалось более низкой частотой выявления ПХК по сравнению с традиционной техникой (18% vs 6%, р = 0,02) [236].

Для снижения частоты выявления ПХК в области верхушки простаты, Tewari et al. предложили оригинальную технику синхронного пересечения передней и задней полуокружности уретры [218]. Используя данную технику автор добился снижения частоты ПХК в области верхушки по сравнению с традиционной методикой пересечения уретры (1,4% vs 4%).

Большинство исследований не обнаружило достоверной разницы риска ПХК при сравнении результатов выполнения РАРП и РПП [102, 107, 189, 208, 217, 160, 183]. Так, в пяти исследованиях авторы изучали частоту ПХК после выполнения радикальной простатэктомии [76, 94, 148, 193, 231]. ПХК после РАРП встречался в 14-22% случаев, после РПП в 8-32% случаев.

В 2010 году на ежегодном конгрессе Американской ассоциации урологов, Peters представил доклад, в котором сообщалось об опыте выполнения 3800 РАРП тремя хирургами [188]. Было показано, что заметное уменьшение частоты ПХК наблюдалось после выполнения 800 операций. При этом снижение этого показателя до уровня 10% и менее наблюдалось при выполнении не менее 1600 операций. Столь значительное количество операций, выполненных каждым из хирургов, объясняет, почему другие исследователи не обнаружили влияние опыта хирурга на частоту ПХК.

Биохимический рецидив

Целый ряд работ оценивал частоту безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии. В двух работах продолжительность периода наблюдений составила более 60 месяцев. В исследование Menon et al. было включено 1384 пациента. [156] За верхнюю границу нормы ПСА после операции авторы приняли 0,2 нг/мл. Частота безрецидивной выживаемости спустя 3, 5 и 7 лет наблюдения после РАРП составила 90%, 87% и 81% соответственно. Авторы установили, что уровень ПСА, сумма баллов по шкале Глисона и степень риска по шкале D'Amico являются независимыми прогностическими факторами БХР. Схожие данные были получены Suardi et al. В исследуемую группу вошло 184 пациента, а период наблюдений составил 67,5 месяца. [212]

Ряд исследований показали, что объем простаты, наличие операции на органах брюшной полости в анамнезе и ИМТ не влияют на онкологический результат РП [147, 169]. Zorn et al. [240] и Samadi et al. [196] в своих работах продемонстрировали, что риск БХР не меняется в процессе приобретения опыта хирургом. Недостатком обеих работ является небольшой период наблюдения. Leroy et al. сравнили онкологические результаты 60 РАРП, выполненными двумя обученными хирургами с 90 РАРП, выполненными тремя хирургами, ранее выполнявшими только открытые операции. БХР спустя 3 месяца после операции отмечался у 2% пациентов в первой группе, тогда как во второй группе аналогичный показатель равнялся 10% (р = 0,056) [146].

В единственной на сегодняшней день работе, посвященной оценке влияния реконструкции мышечно-фасциальных структур при формировании уретро-везикального анастомоза на вероятность развития БХР, является исследование Tan et al. Авторы сравнивали переднюю мышечнофасциальную реконструкцию с полной реконструкцией у 1900 пациентов.

Результаты исследования показали, что выбор между двумя методиками не влиял на частоту развития БХР.

По данным четырех исследований онкологических результатов радикальной простатэктомии, БХР отсутствовал у 83,5-92,2% пациентов в группе РАРП и у 84-92,4% в группе РПП. Период наблюдения при этом колебался от 1 до 3 лет [67, 94, 141, 148]. Статистически значимых различий между группами выявлено не было. Единственная работа, в ходе которой было отмечено различие в частоте БХР, было исследование Lo et al. [148] Авторы обнаружили БХР у 20% пациентов группы РПП (срок наблюдения 42 месяца), и ни у одного из больных группе РАРП (срок наблюдения 6 месяцев). Принимая во внимание различный период наблюдения, авторы не смогли выполнить достоверную статистическую обработку результатов. Анализ большинства сравнительных работ, посвященных изучению частоты безрецидивной выживаемости после перенесенных РАРП, РПП и ЛРП [67, 96, 141, 150, 203] не выявил статистически значимых различий между роботической и открытой техниками РП, а также между РАРП и ЛРП.

Помощь с написанием академических работ
<< | >>
Источник: Раснер Павел Ильич. «Выбор метода оперативного лечения локализованного рака предстательной железы». Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2015. 2015

Еще по теме Онкологические результаты:

  1. Онкологические результаты
  2. Проспективное сравнительное исследование функциональных и онкологических результатов выполнения РРП у больных с ИМТ > 30 кг/м и ИМТ
  3. Онкологические характеристики
  4. 3.3.3. Описание, обработка и анализ результатов Результаты и выводы по пилотажному исследованию
  5. 2.3 Результаты исследования зависимости результатов деятельности компании от уровня её устойчивого развития
  6. В результате исследования были получены следующее научные результаты:
  7. ГЛАВА V РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (результаты собственных исследований)
  8. 3.3.4. Интерпретация и обсуждение результатов I. Интерпретация результатов проверки гипотезы1.
  9. Общая удовлетворенность результатами лечения
  10. Результаты МР-диффузии в диагностике доброкачественных изменений костного мозга
  11. Оценка по результатам
  12. Апробация результатов работы.
  13. Глава 7. Функциональные результаты радикальной простатэктомии
  14. Результаты выживаемости
  15. Внедрение результатов исследования.
  16. Основные результаты и выводы
  17. 10.3. Результаты и обсуждение
  18. Неопределенность результата.
  19. Основные результаты и выводы
  20. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Xирургия - Авиационная, космическая и морская медицина - Акушерство и гинекология - Аллергология и иммунология - Анатомия человека - Анестезиология и реаниматология - Болезни уха, горла и носа - Внутренние болезни - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия - Гастроэнторология - Гематология и переливание крови - Геронтология и гериатрия - Гигиена - Глазные болезни - Детская хирургия - Инфекционные болезни - Кардиология - Клиническая лабораторная диагностика - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация - Медицина труда - Медицинские науки - Наркология - Нейрохирургия - Нервные болезни - Нефрология - Общественное здоровье и здравоохранение - Онкология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Психиатрия - Пульмонология - Ревматология - Сердечно-сосудистая хирургия - Социология медицины - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология и ортопедия - Трансплантология и искусственные органы - Урология - Фармакология, клиническая фармакология - Фтизиатрия - Химиотерапия и антибиотики - Эндокринология - Эпидемиология -