<<
>>

Предстательная железа большого объема

Увеличенная в объеме предстательная железа является технически более сложной для удаления, тем самым резко усложняя ход выполнения РРП. Мы настоятельно рекомендуем начинающим специалистам избегать оперативного

з

лечения пациентов с объемом простаты более 30-40 см .

Подобные рекомендации встречаются и в зарубежной литературе [16]. Увеличенная простата занимает собой всю полость малого таза, резко при этом ограничивая визуализацию и маневренность (Рисунок 5.1).

Рисунок 5.1 - Предстательная железа больших размеров по данным ТРУЗИ

Особенно ярко это ощущается на этапе задней диссекции. Более того, зачастую большой объем простаты сопровождается наличием хорошо васкуляризированной средней доли, что еще больше усложняет оперативное лечение за счет повышенной кровопотери и сниженной визуализации. Еще одним неприятным фактором является смещение сосудисто-нервных пучков, что делает выполнение нервосберегающей операции технически сложной [13].

Ряд авторов предлагают в такой ситуации изменить доступ выполнения операции и осуществить экстраперитонеальную РРП. Мы считаем, что наличие увеличенной предстательной железы не должно влиять на выбор доступа и опытный хирург может успешно завершить трансперитонеальную РРП с любым объемом простаты. Наиболее сложными этапами при этом являются апикальная диссекция и формирование шейки мочевого пузыря. Доступ к апексу простаты резко затруднен за счет сглаженности оперативного поля увеличенной простатой. Более того дорсальный венозный комплекс (ДВК) в большинстве случаев также представлен более широко. Ряд авторов предлагают в данной ситуации использование специального степлера для прошивания дорсального комплекса, однако мы считаем, что применение данного устройства не оправдано и может привести к развитию выраженного кровотечения, что обусловлено широтой расположения ДВК.
Ряд авторов в случае большого объема предстательной железы предлагает применять технику лигирования ДВК, описанную Patel et al [15], заключающююся в наложении дополнительного периуретрального позадилонного поддерживающего шва, говоря при этом о более быстром развитии удержания мочи в послеоперационном периоде. Мы не являемся сторонниками подобной техники и для лигирования дорсального комплекса мы применяем стандартную методику, используя монофиламентную нить 1-0 и наложение самозатягивающегося узла.

Определение границы простаты и шейки мочевого пузыря, по нашему мнению, является самым сложным этапом в ходе выполнения РРП у пациентов с большой простатой. При этом технически крайне сложно правильно определить указанную границу и начать формирование шейки мочевого пузыря, поскольку предстательная железа большого объема может привести к неполному удалению простатической ткани и наличию положительного хирургического края. Более того, общепринятая методика определения правильного место начала диссекции, осуществляемая при помощи тракции катетера Фоли, может быть дискредитирована, особенно при сопутствующем наличии средней доли. При этом основное внимание хирурга должно быть приковано к расположению жировой ткани. Известно, что жировая ткань при переходе с мочевого пузыря на предстательную железу формируют некую условную, но все же хорошо различимую глазом линию, что в совокупности с внимательным прослеживанием латеральных границ простаты может оказать помощь хирургу при определении правильного места начала диссекции. Более того, при осторожном сдавлении латеральных границ предстательной железы с обеих сторон при помощи роботических инструментов, формируются углубления в месте пузырнопростатического соединения.

С самого начала формирование шейки мочевого пузыря должно осуществляться как можно шире, без создания «ямы» в центре области диссекции. Данная манипуляция позволит максимально точно контролировать диссекцию. На этом этапе сложно переоценить роль третьей роботической руки, при помощи которой осуществляется постоянная осторожная тракция мочевого пузыря в проксимальном направлении.

Диссекция должна осуществляться послойно от центра к латеральным сторонам, при этом для определения правильности выбранного слоя может помочь периодическая тракция катетера Фоли. Появление уретрального катетера свидетельствует о завершении этапа передней диссекции. Задняя диссекция шейки мочевого пузыря представляет собой технически не менее сложную манипуляцию, при которой за счет увеличенного объема простаты, легко можно выбрать неверный слой и повредить основание предстательной железы. Поэтому дальнейшая диссекция должна осуществляться в направлении строго вниз сквозь просвет мочевого пузыря вплоть до появления переднего слоя фасции Денновилье, покрывающего семенные пузырьки и vas deference. Следует помнить, что в случае большой предстательной железы, верхушки семенных пузырьков находятся значительно латеральнее, что, несомненно, требует более широкого выделения. На этапе выделения семенных пузырьков огромную роль играет правильное применение третьей руки. По нашему мнению, при наличии простаты большого объема, целесообразно использование зажима «кобра» для удержания простаты и формирования необходимого для диссекции пространства.

Опубликованные данные выполнения РРП у пациентов с предстательной железой большого объема не отличаются от стандартной операции в аспектах функциональных и онкологических результатов, несмотря на отмеченное увеличение времени оперативного вмешательства и степени кровопотери [6]. Еще раз необходимо подчеркнуть недопустимость выполнения оперативного лечения у пациентов с увеличенной простатой начинающими специалистами. Отсутствие опыта в периоде обучения может сыграть с хирургами «злую шутку», способную отвернуть специалистов от роботической хирургии на длительный период времени и дискредитировать всю технику.

1.2.2.2

Помощь с написанием академических работ
<< | >>
Источник: КОЛОНТАРЕВ КОНСТАНТИН БОРИСОВИЧ. РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2015. 2015

Еще по теме Предстательная железа большого объема:

  1. Особенности анатомии предстательной железы
  2. Предстательная железа
  3. Диагностика рака предстательной железы.
  4. Картирование предстательной железы при биопсии
  5. Средняя доля предстательной железы
  6. Гистологическая оценка предстательной железы после радикальной простатэктомии
  7. 1.1. Эпидемиология рака предстательной железы.
  8. 1.2. Этиология и патогенез рака предстательной железы.
  9. Глава VI. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
  10. Современные взгляды на терапию рака предстательной железы.
- Xирургия - Авиационная, космическая и морская медицина - Акушерство и гинекология - Аллергология и иммунология - Анатомия человека - Анестезиология и реаниматология - Болезни уха, горла и носа - Внутренние болезни - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия - Гастроэнторология - Гематология и переливание крови - Геронтология и гериатрия - Гигиена - Глазные болезни - Детская хирургия - Инфекционные болезни - Кардиология - Клиническая лабораторная диагностика - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация - Медицина труда - Медицинские науки - Наркология - Нейрохирургия - Нервные болезни - Нефрология - Общественное здоровье и здравоохранение - Онкология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Психиатрия - Пульмонология - Ревматология - Сердечно-сосудистая хирургия - Социология медицины - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология и ортопедия - Трансплантология и искусственные органы - Урология - Фармакология, клиническая фармакология - Фтизиатрия - Химиотерапия и антибиотики - Эндокринология - Эпидемиология -